Bệnh án bệnh tim thiếu máu cục bộ
Họ và tên: Hoàng Tiến *** Giới tính: NamTuổi: 70 tuổi
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Hưu trí
Chẩn đoán: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, suy tim độ III đã đặt stent năm thứ nhất.
Bạn đang xem: Bệnh án thiếu máu cơ tim
I. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở khi gắng sức.2. Bệnh sử:Bệnh nhân xuất hiện đau ngực lần đầu tiên cách đây 4 năm, đau một vùng sau xương ức, lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có lúc xuống tận các ngón tay 4, 5. Xuất hiện sau gắng sức (đi lại), đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè nặng trước ngực, cơn đau kéo dài khoảng 20 phút. Đau ngực kèm theo khó thở, khó thở tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi. Đau đầu, mệt, buồn nôn nhưng không nôn. Đi khám và điều trị tại A2 với chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.
Từ đó đến nay, vào A2 điều trị nhiều lần (khoảng 3 lần) do xuất hiện các triệu chứng như trên, trong đó khó thở xuất hiện nhiều hơn khi gắng sức, có lức đi bộ vài chục bước đã thấy đau ngực, khó thở, nghỉ ngơi hết đau ngực, khó thở, thỉnh thoảng ban đêm phải ngồi dậy để thở, kèm theo có cảm giác chân nặng về buổi chiều khi đứng lâu. Năm 2011 được đặt stent ĐM vành.
Mạch: 80 lần/phút. HA: 120/70 mmHg
Tần số thở: 26 lần/phút.XQ tim phổi: tim to, chỉ số tim/LN > ½. Quai ĐM chủ vồng, rốn phổi 2 bên đậm.
Được chẩn đoán là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, suy tim độ III.
Điều trị: chống kết tập tiểu cầu, lợi tiểu, UCMC, Nitrate, giảm mỡ máu, Vastarel.
Quá trình điều trị bệnh tiến triển tốt.
Hiện tại, đau ngực giảm hơn lúc trước, không khó thở, đêm ngủ được, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường, cảm giác người mệt mỏi.
3. Tiền sử: Hút thuốc lá 30 năm.II. Khám bệnh
1. Toàn thân:Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gày, da niêm mạc nhợt, môi tím
2 chi dưới phù, phù mềm, ấn lõm.
Không sốt.
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
2. Tuần hoàn:Mỏm tim đập ở liên sườn VI đường giữa đòn trái. Tiếng T1, T2 rõ.
Nhịp tim đều, 80 lần/phút, HA: 120/70mm
Hg.
Lồng ngực 2 bên cân đối Nhịp thở đều, 18 lần/phút
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường Không có ran
4. Tiêu hóa:Không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau
Gan to dưới bờ sườn 3cm, bờ tù, mật độ mền, ấn đau tức.
Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+), tĩnh mạch cổ nổi. Lách không sờ thấy.
Không có gõ đục vùng thấp
5. Tiết niệu2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)
6. Thần kinhHội chứng màng não (-),
12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.
7. Các cơ quan khácĐồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+).
Đáy mắt bình thường
Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau
8. Cận lâm sàng:Điện tim: nhịp xoang 80 chu kỳ/phút, trục trung gian, không có RL nhịp.
XQ tim: bóng tim to, chỉ số tim/LN > ½, cung ĐM chủ vồng, rốn phổi đậm
SHM: glucose: 6,3mmol/l; ure: 15,3 mmol/l; creatinin: 192 mcromol/l; protein: 58 g/l; bilirubin TP/TT: 9/1 mmol/l; GOT/GPT: 34/41 U/l.
Điện giải: Na+: 133 mmol/l; K+: 4,1 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l.
CTM: BC: 6,7 G/l; HC: 4,4 T/l, Hst: 131 g/l; TC: 170 G/l.
Siêu âm ổ bụng: phì đại TLT:
III. Kết luận
1. Tóm tắt bệnh án– Bệnh xuất hiện cách đây 4 năm, đặt stent ĐM vành năm
– Cơn đau thắt ngực: đau ngực, đau một vùng sau xương ức, lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có lúc xuống tận các ngón tay 4, 5. Xuất hiện sau gắng sức (đi lại), đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè nặng trước ngực, cơn đau kéo dài khoảng 20 phút. Đau ngực kèm theo khó thở, khó thở tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi.
Hiện tại đau ngực giảm.
– HC suy tim:
Yếu và mệt mỏi. Hiện tại, ăn ngủ được, vẫn còn cảm giác mệt mỏiKhó thở: Ban đầu khó thở khi gắng sức nhiều (khi leo cầu thang từ tầng 1 lên tầng 2 bệnh nhân xuất hiện khó thở), nghỉ ngơi khỏe lại, sau đó khó thở xuất hiện ngay cả khi gắng sức rất ít (đi bộ vài chục bước đã thấy khó thở), ban đêm có khi đang ngủ phải ngồi dậy để thở.
Hiện tại không khó thở
Khó thở kèm theo đau đầu, cảm giác chân nặng về buổi chiều khi đứng lâu. Phù 2 chi dưới, phù mền, ấn lõm.Gan to dưới bờ sườn 3cm, bờ tù, mật độ mền, ấn đau tứcPhản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+), tĩnh mạch cổ nổi.XQ: bóng tim to, chỉ số tim/LN > 1/2.2. Chẩn đoán: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, suy tim độ III đã đặt stent ĐM vành năm thứ 1.3. Hướng điều trị:Làm thêm các xét nghiệm: CTM, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, điện tim. Siêu âm tim
Chống kết tập tiểu cầu, Nitrate, giảm mỡ máu, lợi tiểu, UCMC, Vastarel, cân bằng nước và điện giải.Nâng đỡ cơ thể: nuôi dưỡng tốt bằng đường tiêu hóa.4. Đơn cụ thể:Aspirin 81 mg x 1 viên, uống sáng sau ăn
Plavix 75mg x 1 viên, uống sáng sau ăn
Nitromint 2,6 mg x 2 viên, uống, sáng 1 viên, chiều 1 viên
Lipitor 10mg x 1 viên, uống chiều.Lasix 20mg x 1 ống, tĩnh mạch chậm, sáng
Panangin x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên.Zestril 5mg x 1 viên, uống sáng.Vastarel MR 35mg x 2 viên, uống sáng 1 viên, tối 1 viên.Rotunda 30mg x 2 viên, uống tối lúcTRẢ LỜI CÂU HỎI
1. Chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ bằng gì?
Bằng chụp động mạch vành, chụp động mạch vành hẹp > 50% có ý nghĩa Thông thường động mạch vành hẹp > 70% mới có triệu chứng
2. Những triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm CLS có giá trị chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ?– Cơn đau thắt ngực
– CLS:
+ Điện tâm đồ trong cơn: Thường nhất là có ST chênh xuống >= 1mm (thể hiện tổn thương dưới nội tâm mạc), đôi khi ST chênh lên >= 2mm (biểu hiện tổn thương dưới thượng tâm mạc)
+ Điện tâm đồ ngoài cơn, có các dấu hiệu gợi ý suy vành
Sóng T âm nhọn, đối xứng: biểu hiện thiếu máu cục bộ dướithượng tâm mạc.ST chênh xuống ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo (ST thường nằm ngang hoặc đi dốc xuống): thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc.Sóng Q: bằng chứng của tình trạng nhồi máu cơ tim cấp cũ+ SA tim: Rối loạn vận động thành tim
3. Chụp động mạch vành thế nào là hẹp4. Phân độ bệnh ĐM ngoại vi theo Fontaine?
Độ I: không đau cách hồiĐộ II:
A: đau cách hồi khi đi bộ 100m
Độ III: Đau cách hồi xuất hiện khi nghỉĐộ IV: có hoại tử, loét đầu
5. Aspirin dùng đến khi nào? => suốt đời
6. Plavix dùng đến khi nào => dùng phối hợp với aspirin 6 tháng, những nghiên cứu mới nếu dùng 12 tháng càng thấy lợi ích rõ rệt.
7. Chẩn đoán phân biệt cơn đau thắt ngực ổn định và không ổn định?| Cơn đau thắt ngực ổn định | Cơn đau thắt ngực không ổn đinh |
| – Kéo dài vài phút, không quá 20 phút – Giảm khi nghỉ ngơi hoặc sau dùng nitromint ngậm dưới lưỡi | – Kéo dài > 20 phút. – Nghỉ ngơi hoặc dùng nitromin không hoặc đỡ ít. – Đau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng. – Đau thắt ngực tăng dần: cường độ đau ngày càng tăng, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn. và số lần đau cũng tăng lên. |
– Đau ngực trái: đau âm ỉ, liên tục một vùng trước tim, sau xương ức, có lức tăng thành cơn lan lên cổ và ra sau lưng, cơn đau kéo dài khoảng 7-10 phút, đau kiểu thắt nghẹt. Nghỉ ngơi giảm đau, gắng sức đau tăng, dùng nitrat đỡ đau
– Điện tim: ST chênh xuống >= 1mm, đoạn chênh kéo dài 0,06 – 0,08s, sau điểm T ít nhất 3R liên tiếp (R-R-R) trên 1 đạo trình
Thành sau dưới: DII, DIII, aVf
Trước vách: DI, DIITrước rộng: DI, a
VR, V4-V6Trước bên: V3-V6, DI, DII
Ví dụ ở bệnh nhân: ST chênh xuống, T âm ở DII, DIII, a
VF, V1- V3, V4-V6 => thành sau dưới, trước vách, thành bên
– Siêu âm tim:
Thiếu oxy => RLCH => RL cấu trúc => tái cấu trúc thất phảiĐiển hình: rối loạn vận động vùng, giảm chức năng co bóp => EF% giảm
– Chụp ĐM vành
+ Chỉ định: bệnh tim thiếu máu cục bộ (bắt buộc ở các tuyến có điều kiện)
+ 3 khả năng
ĐM vành bình thườngHẹp động mạch vành các mức độ khác nhau
=95%: tắt hoàn toàn Dị dạng động mạch vành
động mạch vành xuất phát bất thường9. Vì sao không làm nghiệm pháp gắng sức (TS oanh)– Lâm sàng rõ
– Điện tim rõ
– Tổn thương diện rộng, gắng sức nguy hiểm
– Theo dõi ĐTN không ổn định: đau cả khi nghỉ, 6 tháng gần đây đau tăng
– ECG gắng sức đúng
Bệnh nhân đau ngựcST chênh hơn bình thường10. Bệnh động mạch vành gồm có (TS oanh)
– Bệnh động mạch vành mạn tính: thiếu máu CTCBMT – cơn đau thắt ngực ổn định
– Bệnh động mạch vành cấp tính: NMCT cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định
11. Biến chứng thiếu máu cơ tim cục bộ (TS oanh)– Suy tim
– RL nhịp: ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu trên thất
– Nhồi máu cơ tim cấp
– Đột tử do RL nhịp
12. Các yếu tố nguy cơ (TS oanh)Nam >= 55 (nữ >= 65)ĐTĐTHABéo: BMI > 23; vòng bụng >=90RL lipid máuYếu tố gia đình13. Điều trị (TS oanh)
– Giảm các yếu tố nguy cơ
Hạ HA: conversyl (nếu có hen phế quản => micardis 40mg), amlor MĐ: hạ HA Giảm mỡ máu: Lipitor 10mg x 1 viên => điều trị sớm RL lipid máu ngăn ngừa vữa xơ ĐM– Điều trị động mạch vành tổn thương
Hẹp có ý nghĩa >=70-75% có chỉ định đặt stent Thân chung > 50% => có chỉ định đặt stentDùng thuốc sau can thiệp
Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, plavix
ĐNKON trước can thiệp, sau can thiệp 1 tuần => sử dụng heparin Chống đông levonox: trước 1 ngày can thiệp, sau can thiệp 1 tuần
Liều thấp giãn vành: nitromint 2,6; imdur 30Tần số tim >=90 => hạ nhịp: betaloc 50mg x1 viên, sáng ½; chiều ½Procoralan 7,5mg x 1-2 viên/ngày => chống loạn nhịp – chậm nhịpTrên bệnh nhân suy tim chưa có, có đái buốt, đái rắt, tiểu ít => uống nhiều nước mát. Nếu bệnh nhân suy tim, biểu hiện ứ trệ => dùng Aldacton
Sử dụng lợi niệu khi lasix + aldarcton – chú ý lượng nước vào
Có biểu hiện ứ tắt: ran phổi, phù, gan to, TM cổ nổi
Hen tim – phù phổi cấp Suy tim cấp do can thiệp
Theo dõiThời gian đầu 1 tháng/lần: xét nghiệm máu, điện tim, XQ, siêu âm
Thời gian sau: 3 tháng/lần
14. ST chênh lên – thể hiện cấp tính, gặp trong– Viêm màng ngoài tim
– Viêm cơ tim
– NMCT
15. ST chênh xuống – thể hiện mạn tính, gặp trong– Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thể giãn
I. Hành chánh
Họ và tên: TRẦN VĂN T… Giới: Nam, sinh năm 1970 ( 46 tuổi )
Nghề nghiệp: làm bảo vệ
II. Lý do vào viện: Đau ngực
III. Bệnh sử
Từ 3 tháng nay, bệnh nhân xuất hiện đau ngực tình trạng đau ngực đi bộ khoảng 200m. Khi đau bệnh có cảm giác đau bên ngực trái. Đau lan lên vai và mặt trong cánh tay. Bệnh nhân có cảm giác đè nặng vùng ngực, lúc này bệnh nhân hít thở và xoay trở thì không làm đau tăng thêm. Kèm theo bệnh nhân có cảm cảm giác mệt mỏi. Bệnh nhân ngồi nghỉ khoảng 20 phút thì giảm đau ngực. Bệnh nhân không đi khám bệnh.
Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang nằm nghỉ đột ngột đau ngực ngực trái. Đau với tính chất tương tự nhưng dữ dội hơn, bệnh nhận không chịu đựng được. Kèm theo bệnh nhân vã hết mồ môi và mệt mỏi. Bệnh nhân ôm ngực sau 30 phút nhưng không giảm đau. Bệnh nhân được những người cùng làm đưa đến bệnh viện địa phương. Tại đây bệnh nhân được cho nằm nghỉ và uống thuốc không rõ loại nhưng tình trạng đau ngực không giảm nên được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy.
Trong quá trình bệnh không ghi nhận sốt ho và các triệu chứng bất thường khác.
IV. Tiền căn
Bản thân:
Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương và phẩu thuật trước đây.Nội khoa Tăng huyết áp cách đây 4 năm, huyết áp cao nhất là 170mmHg, bệnh nhân có uống thuốc Amlodipin 5mg 1 viên/ ngày. Huyết áp sau dùng thuốc là 120mm
Hg. Thỉnh thoảng huyết áp tăng lên 150mm
Hg làm bệnh nhân chóng mặt và đau đầu. Bệnh nhân chưa từng nhập viện trước đây vì cơn tăng huyết áp
Không ghi nhận tiền căn đái tháo đường Không ghi nhận tiền căn bệnh tim và các bệnh lý khác Thói quen sinh hoạt Có hút thuốc lá, 10 điếu ngày từ 20 năm nay.Uống rượu bia, khi có tiệc tùng, mỗi lần uống 5 – 6 lon biaÍt vận động Hay ăn mặn Cơ địa
Không ghi nhận tiền căn dị ứng
Gia đình
Không ai có triệu chứng tương tự bệnh nhân Không có tiền căn bệnh tim mạch, đái tháo đường và tai biếnV. LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN ( Khám tại cấp cứu)
Còn đau ngực 8/10Còn mệt ít Không khó thở Không sốtKhông chóng mặt, không hoa mắt
VI. KHÁM
1. Tổng quát
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Vẻ mặt lo lắng.
Thể trạng trung bình, chiều cao 1,65m, cân nặng 68kg à BMI = 24,9 kg/m2
Nằm đầu ngang, thở êm dịu. Chi ấm mạch rõ. Da niêm hồng. Không xuất huyết da niêm
Không phù. Hạch ngoại vi không to
2. Sinh hiệu : Mạch 90 lần/ phút Huyết áp 130/80 mm
Hg. Nhịp thở 22 lần/ phút Nhiệt độ 37o
C
3. Đầu mặt cổ
Tuyến giáp không to
Không âm thổi động mạch cảnh
4. Ngực
- Ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không ghi nhận bất thường trên thành ngực
Tim
- Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Không dấu Hardzer, không dấu nảy trước ngực
- Sờ không có dấu rung miêu
- T1 – T2 đều rõ, tần số 90 lần/ phút, không tiếng tim bệnh lý, không âm thổi bất thường.
Phổi
- Âm phế bảo êm dịu hai phế trườn
5. Bụng
- Cân đối di động theo nhịp thở
- Không ghi nhận bất thường trên thành bụng
- Nhu động ruột 12 lần/ phút
- Không nghe âm thổi vùng bụng
- Ấn bụng mềm, không ghi nhận điểm đau
- Gan không to
- Lách không sờ chạm
6. Tứ chi
- Các khớp không biến dạng, vận động trong giới hạn bình thường.
- Mạch tứ chi rõ.
7. Thần kinh
- Cổ mềm. Không dấu thần kinh định vị
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 46 tuổi, nhập viện vì đau ngực giờ thứ 2
Bệnh 3 tháng với các triệu chứng sau:
Đau ngực trái khi đi bộ 200m trong 3 tháng – 2 giờ trước, đau ngực đột ngột và dữ dội.Mệt mỏi Tiền căn THA đang điều trị ổn định với AmlodipineVIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng vành cấp.
IX CHẨN ĐOÁN
Sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 2 Killip I– Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNV VIII Phân biệt: Đau thắt ngực không ổn định giờ thứ 2 Kiilip I – Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VIIX. BIỆN LUẬN
Biện luận nguyên nhân gây đau ngực
Ở bệnh nhân này xuất hiện vì tình trạng đau ngực. Đau ngực khiến bệnh nhân phải vào viện nên đây là đau ngực cấp.
Đau tính chất đau là đau ngực bên trái, lan lên vai, cảm giác đè nặng vùng ngực, dữ dội, kéo dài. Có những cơn đau thắt ngực ổn định trước đây ( đau khi gáng sức, giảm khi nghỉ ngơi). Có các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành là : Nam, Tăng huyết áp, Uống rượu, Ăn mặn, Ít vận động. Do đó nghĩ đến hội chứng vành cấp với hai thể lâm sàng là nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngực không ổn định. Để phân biệt hai bệnh này cần làm xét nghiệm ECG và men tim (hs
Troponin T và CKMB)
Biện luận biến chứng:
Rối loạn nhịp: khi thăm khám, bệnh nhân có nhịp tim đều nên chưa có biến chứng rối loạn nhịp trên lâm sàng. Cần đánh giá thêm bằng điện tâm đồ.Suy tim: bệnh nhân không có khó thở khi nằm, Mạch, huyết áp ổn định. Tim nghe không có gallop, phổi không có rale nên phân độ Killip I. Để đánh giá chức năng thất trái cần làm siêu âm tim.Cơ học: nghe tim bệnh nhân vẫn rõ và không có âm thổi nên không nghĩ có biến chứng cơ học.Biện luận bệnh đi kèm
Tăng huyết áp:
Bệnh nhân này có tăng huyết áp với tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và đang được điều trị. Tăng huyết áp nghĩ nhiều là tăng huyết áp nguyên phát vì tuổi khởi phát huyết áp là 41 tuổi, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát là nam, hút thuốc lá, ăn mặn, ít vận động. Huyết áp cao nhất là 170 mmHg, không ghi nhận được trị số huyết áp bình thường khi chưa dùng thuốc nên phân độ II theo JNC VII. Biến chứng: ngoài triệu chứng đau ngực ở trên bệnh nhân không than phiền các triệu chứng khác nên nghĩ chưa có các biến chứng khác của tăng huyết áp trên lâm sàng.
XII ĐỀ NGHỊ CÂN LÂM SÀNG
Chẩn đoán:
NMCT và đau thắt ngực không ổn định, đề nghị làm ECG, men tim (hs Troponin T, CKMB) và siêu âm timThường qui
X-quang ngực thẳng Công thức máu, đông máu toàn bộ BUN , Creatinin AST, ALTĐánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm gồm Đường huyết, Bilan lipid máu, acid uric máu. Ion đồ máu Tổng phân tích nước tiểuXIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. X-quang ngực thẳng
Kết quả: bóng tim không to, không lớn nhĩ trái, không lớn nhĩ phải, không lớn thân chung động mạch phổi, không lớn chung động mạch chủ, không tăng tuần hoàn phổi. Hai phế trường không ghi nhận tổn thương.
Kết luận: phim X-quang ngực thẳng trong giới hạn bình thường.
2. Điện tâm đồ:
Kết quả: nhịp xoang đều, tần số 60 lần/phút, trục trung gian, PR trong giới hạn bình thường, không lớn nhĩ, thời gian QRS trong giới hạn bình thường, không lớn thất theo tiêu chuẩn điện thế. QT bình thường. ST chênh lên DII, DIII, a
VF dạng lõm, ST chênh xuống DI a
VL. Sóng Q sinh lý ở DIII, a
VF, sóng T âm ở a
VL.
Phân tích:
- ST chênh lên ở 3 chuyển đạo liên tiếp là DII, DIII, a
VF có dạng lõm và có hình ảnh soi gương ở DI, a
VL. Kết hợp với lâm sàng nghĩ đến bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
- ST chênh lên ở DII, DIII, a
VF nên nghĩ là thành dưới
- ST chênh lên ở DII, DIII, a
VF nên cần tầm soát thêm nhồi máu thất phải đi kèm nên cần đo thêm V3R và V4R. Ngoài ra ta thấy ST chênh lên ở DIII cao hơn DII, nghĩa là bên phải ưu thế hơn bên bên trái nên nghĩ động mạch thủ phạm gây nhồi máu thành dưới là động mạch vành phải.
- Nhịp là nhịp xoang, không có ngoại tâm thu xuất hiện nên không có biến chứng rối loạn nhịp.
- Các khoảng PR, QRS, QT trong giới hạn bình thường nên không có biến chứng về rối loạn dẫn truyền.
Kết luận: nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ở thành dưới chưa có biến chứng về rối loạn nhịp
Kết quả đo V3R và V4R : không ghi nhận ST chênh lên , như vậy không có nhồi máu cơ tim thất phải đi kèm
3. Men tim
hsTroponin T : 88 ng/ml à tăng phù hợp với bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp.CKMB : 22UI/L : bình thường, bệnh nhân vô sớm trong 6 giờ đầu nên CKMB chưa tăng lên.
4. Siêu âm tim
Kết quả:
- Thành tim không dày, buồng tim không dãn
- Giảm động thành sau thất trái
- Chức năng co bóp thất trái theo Techoiz là 45%, theo Simpson là 60%
- Không ghi nhận luồng thông trái phải
- Không tràn dịch màng ngoài tim
- Không huyết khối > 3mm trong buồng tim
- Không hở van tim
Phân tích
- Giảm động thành sau thất trái phù hợp với kết quả tổn thương trên siêu âm tim.
- Chức năng co bóp thất trái theo Simpson là 60% à trong giới hạn bình thường
- Không ghi nhận luồng thông trái phải, không tràn dịch màng tim, không hở van tim à chưa có biến chứng cơ học
- Không có huyết khối > 3mm trong buồng tim à chưa có biến chứng huyết khối.
Kết luận:
- Tổn thương phù hợp với lâm sàng, chức năng thất trái trong giới hạn bình thường và chưa ghi nhận các biến chứng khác.
5. Công thức máu
Bệnh nhân có tăng nhẹ bạch cầu nghĩ do phản ứng stress trong nhồi máu cơ tim cấp.
6. Sinh hoá máu
Đường huyết, chức năng thận, men gan và acid uric trong giới hạn bình thường.Chức năng thận bình thường à chưa có biến chứng giảm chức năng thận ở bệnh nhân tăng huyết áp. Bệnh nhân có tình trạng rối loạn lipid máu là giảm HDLc, tăng LDLc và tăng triglycerid.
7. Tổng phân tích nước tiểu
XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên giờ thứ 2, Killip I – chưa ghi nhận biến chứng. Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VII.
XV. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trịGiảm đau Tái tưới máu mạch vành sớmĐiều trị phòng ngừa tái phát Theo dõi và điều trị biến chứng
Kiểm soát huyết áp Phương pháp điều trị
Mục tiêu | Phương pháp | Lý giải | Y lệnh cụ thể |
Giảm đau | Morphin truyền tĩnh mạch | Bệnh nhân đau ngực nhiều kèm theo biểu hiện lo lắng Nhồi máu cơ tim có ST chênh thường kém đáp ứng với Nitrate | Morphin 10mg 1/3 ống tiêm mạch chậm Theo dõi tình trạng đau |
| Oxy liệu pháp | Giúp bệnh nhân đỡ lo lắng, an tâm hơn | Oxy qua canula 2 lít/ phút |
Tái tưới mạch vành máu sớm | Có chỉ định | Vì đau ngực kèm ST chênh lên kéo dài hơn 30 phút và trong 24 giờ đầu |
|
| Trong 3 giờ đầu tiêu sợi huyết và chụp mạch vành có hiệu quả như nhau.
Chọn chụp mạch vành và can thiệp mạch vành qua da | Xác định động mạch vành thủ pham và mức độ tổn thương Đánh giá được các hệ thống mạch mạch vành còn lại Hiệu quả tái thông cao Đo được dự trữ vành Tránh được biến chứng xuất huyết do tiêu sợi huyết gây ra | Đưa bệnh nhân đến Cath Lab để chuẩn bị can thiệp. Đánh giá hiệu quả can thiệp qua dòng chảy TIMI |
Ngừa tái phát và | Enoxaparin | Chống cục huyết khối đỏ Dễ sử dụng . Liều : Enoxaparin 0,5mgkg bolus tĩnh mạch. Sau đó Enoxaparin tiêm dưới da. Do GFR > 30ml/phút/1,73 m2 da nên dùng liều 1mg/kg/12 giờ
Bệnh nhân 68kg Liều tối đo Enoxaparin là 60mg | Enoxaparin 0,06g/0,6ml1/2 ốngbolus
Enoxaparin 0,06g/0,6ml 1 ống x2 tiêm dưới da mỗi 12 giờ |
| Asprin | Chống sự hình thành và tiến triển của huyết khối trắng Liều tấn công 162 -325mg | Aspirin 81mg 2 viên uống |
| Ticargelor so với clopidogel. Chọn Ticargelor | Khởi phát tác dụng nhanh Liều nạp là 180mg Liều duy trì 90mg 1 viên x 2 lần/ ngày | Ticargelor 90mg 2 viên uống, sau 12 giờ Ticargelor 90mg 1 viên uống |
| Statin | Rosuvastatin hoặc Atorvastatin với liều cường độ mạnh | Rosuvastatin 20mg 1 viên uống |
Ngừa biến chứng | Ức chế men chuyển | Nên dùng vì bệnh nhân có vùng nhồi máu nhỏ, mức độ khuyến cáo là IIa ( nghĩa là đa số khuyên dùng). Bệnh nhân có tăng huyết áp do đó nên có thể dùng liều cao ngay từ đầu để kiểm soát huyết áp, chống tái định dạng cơ tim, ngăn ngừa tiến triển đến suy tim. Chọn dạng tác dụng dài giúp tăng tuân thủ điều trị. 3 thuốc chứng minh hiệu quả là Captoril, Enalapril và Lisinopril. Chọn Lisinopril vì tác dụng dài, dùng 1 lần/ ngày | Lisinopril 5mg 1 viên uống. |
| Chẹn beta giao cảm | Không dùng do nhịp tim bệnh nhân là 60 lần/ phút. Đạt mục tiêu tần số tim |
|
| Theo dõi Monitor | Phát hiện sớm biến chứng loạn nhịp trong 24 giờ |
|
Điều trị cụ thể và theo dõi bệnh
Oxy qua canula 2 lít/phút
Morphin 10mg/10ml 1/3 ống tiêm mạch chậm
Enoxaparin 0,06g/0,6ml 1/2 ống tiêm mạch nhanh
Aspirin 81mg 2 viên uống
Ticargelor 90 2 viên uống
Rosuvastatin 20mg 1 viên uống
Lisinopril 5mg 1 viên uống
Theo dõi sinh hiệu và tình trạng đau ngực, khó thởcủa bệnh nhân
XVI. Tiên lượng
Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp, vùng nhồi máu cơ tim nhỏ, chưa có biến chứng, được điều trị can thiệp tích cực.Bệnh kèm là tăng huyết áp kiểm soát tốt Tổng trạng tốt Tiên lượng tốt.